Τενοντίτιδα Αχίλλειου Τένοντα

Η τενοντίτιδα αχίλλειου τένοντα (ή, σωστότερα από παθοφυσιολογική άποψη, τενοντοπάθεια αχιλλείου) είναι η φλεγμονή και εκφύλιση των κολλαγόνων ινών αυτού του τένοντα. Πρόκειται για μία από τις συχνότερες παθήσεις του κάτω άκρου: περίπου 6 στους 100 ανθρώπους που ασκούνται έστω και περιστασιακά θα την εμφανίσουν κάποια στιγμή στη ζωή τους. Εμφανίζεται συχνότερα σε άνδρες ηλικίας 30-50 ετών, αλλά καμία ηλικία και φύλο δεν αποκλείεται.

Η πάθηση μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνιο πρόβλημα αν αγνοηθεί, και στις σοβαρότερες μορφές της οδηγεί σε ρήξη του τένοντα, η οποία απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση.

Ο αχίλλειος τένοντας είναι ο μεγαλύτερος και ισχυρότερος τένοντας του ανθρώπινου σώματος. Συνδέει τον γαστροκνήμιο και τον υποκνημίδιο μυ της γάμπας με το οστό της πτέρνας, επιτρέποντας κάθε κίνηση ώθησης: βάδιση, τρέξιμο, άλμα. Κατά το τρέξιμο, το φορτίο που δέχεται φτάνει το οκταπλάσιο του σωματικού βάρους, ενώ σε σπριντ μπορεί να ξεπεράσει το δεκαεξαπλάσιο.

Ο εντοπισμός του πόνου κατά μήκος του τένοντα δεν είναι τυχαίος. Κλινικά και παθοφυσιολογικά διακρίνονται δύο τύποι:

Μη καταφυτική τενοντοπάθεια (τυπική). Ο πόνος και η εκφύλιση εντοπίζονται στη μάζα του τένοντα, περίπου 2-6 εκ. πάνω από το σημείο κατάφυσης στην πτέρνα. Είναι ο πιο συχνός τύπος και εμφανίζεται κυρίως σε δρομείς και αθλητές.

Καταφυτική τενοντοπάθεια (ενθεσοπάθεια). Ο πόνος εντοπίζεται ακριβώς στο σημείο πρόσφυσης του τένοντα στην πτέρνα. Συχνά συνοδεύεται από οστική προεξοχή στο πίσω μέρος της πτέρνας, γνωστή ως παραμόρφωση Haglund. Αυτή η οστική απόφυση έρχεται σε επαφή με τον τένοντα, εντείνει τη φλεγμονή και είναι ορατή στην ακτινογραφία. Η καταφυτική μορφή είναι συνδεδεμένη και με την επασβέστωση του αχίλλειου τένοντα: τα άλατα ασβεστίου που εναποτίθενται στις εκφυλισμένες ίνες εμφανίζονται ως «ασβέστωμα» στην ακτινογραφία και επιδεινώνουν τον πόνο και τη δυσκαμψία στην πτέρνα.

Η διάκριση είναι σημαντική γιατί η θεραπευτική προσέγγιση διαφέρει μεταξύ των δύο τύπων.

Η τενοντίτιδα αχίλλειου σπάνια έχει μία μόνο αιτία. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για συσσώρευση μικροτραυματισμών που ο τένοντας δεν προλαβαίνει να θεραπεύσει.

Η πιο συχνή αιτία είναι η υπερβολική ή απότομη αύξηση της προπονητικής επιβάρυνσης. Οι δρομείς μεγάλων αποστάσεων, άλτες, χορευτές και τενίστες γνωρίζουν καλά αυτό το μοτίβο. Το ίδιο ισχύει για τη λανθασμένη τεχνική ή την εξάσκηση σε σκληρό έδαφος, που μεταφέρουν στον τένοντα φορτίο που δεν είχε προετοιμαστεί να απορροφήσει. 

Τα υποδήματα παίζουν ρόλο που συχνά υποτιμάται. Σκληρή ή φθαρμένη σόλα, απουσία υποστήριξης πτέρνας και ανεπαρκής απορρόφηση κραδασμών επιβαρύνουν τον τένοντα σε κάθε βήμα. 

Εξίσου σημαντικές είναι οι βιομηχανικές ιδιαιτερότητες του ποδιού: υπερπρηνισμός, κοιλοποδία, πλατυποδία. Ακόμη, βραχείς ή σφικτοί γαστροκνήμιοι, που συγκεντρώνουν το φορτίο στον τένοντα. 

Σε ένα υποσύνολο ασθενών η αιτία βρίσκεται αλλού: ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα και σακχαρώδης διαβήτης δημιουργούν προδιάθεση για τενοντοπάθεια. Αξίζει επίσης να αναφερθεί ότι τα αντιβιοτικά της κατηγορίας κινολονών (π.χ. ciprofloxacin) συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο τενοντίτιδας, ακόμα και έξω από το αθλητικό πλαίσιο. 

Τέλος, το αυξημένο σωματικό βάρος και η ηλικία επιδρούν με αθροιστικό τρόπο: όσο μεγαλώνουμε, ο τένοντας χάνει σταδιακά την ικανότητα να επισκευάζει μόνος του τις μικρολεπτές ζημιές που συσσωρεύονται από την καθημερινή χρήση.

Τα συμπτώματα της τενοντίτιδας αχιλλείου αναπτύσσονται συνήθως σταδιακά:

• Αρχικά: Πόνος και δυσκαμψία κατά μήκος του αχίλλειου τένοντα ή στην πτέρνα, κυρίως το πρωί με τα πρώτα βήματα ή μετά από παρατεταμένη ακινησία. Ο πόνος συχνά υποχωρεί όταν «ζεσταθεί» ο τένοντας, για να επανεμφανιστεί μετά την προπόνηση.
• Ενδιάμεσα: Τοπική διόγκωση και ευαισθησία στην πίεση. Αισθημα τριξίματος ή σκλήρυνσης κατά την κίνηση της ποδοκνημικής. Πόνος που επιμένει και κατά τη διάρκεια της άσκησης.
• Προχωρημένα. Πόνος ακόμα και στη βάδιση. Ψηλαφητή πάχυνση ή εξόγκωμα στον τένοντα. Σημαντικός περιορισμός των δραστηριοτήτων.

Πότε να ανησυχήσετε: 

Aν αισθανθείτε αιφνίδιο, οξύ πόνο σαν «χτύπημα» στο πίσω μέρος του ποδιού, αδυναμία κίνησης της ποδοκνημικής ή βάδισης, αυτό μπορεί να υποδηλώνει ρήξη αχίλλειου τένοντα, η οποία απαιτεί άμεση ιατρική εκτίμηση.

Η διάγνωση της τενοντοπάθειας αχιλλείου βασίζεται στο κλινικό ιστορικό και στη φυσική εξέταση. Ο φυσικοθεραπευτής ή ο ιατρός αξιολογεί την ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, την παρουσία οιδήματος, τη δυσκαμψία και το εύρος κίνησης της ποδοκνημικής.

Για την επιβεβαίωση και τον εντοπισμό της βλάβης χρησιμοποιούνται:

• Υπέρηχος μαλακών μορίων. Εικονίζει τον τένοντα σε πραγματικό χρόνο, αναδεικνύει πάχυνση, ανομοιογένεια ή μικροβλάβες. Είναι η πρώτη εξέταση εκλογής.
• Ακτινογραφία. Αναδεικνύει αποτιτανώσεις (ασβεστώματα) και οστικές προεξοχές (παραμόρφωση Haglund) στη μορφή της καταφυτικής τενοντοπάθειας.
• Μαγνητική τομογραφία. Ενδείκνυται όταν υπάρχει υποψία μερικής ή πλήρους ρήξης, ή σε περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία.

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης. Η πλειονότητα των περιπτώσεων αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά χωρίς χειρουργική παρέμβαση, εφόσον εφαρμοστεί συστηματικό και εξατομικευμένο πρόγραμμα.

1. Φορτίο και τροποποίηση δραστηριότητας.

Δεν πρόκειται απαραίτητα για πλήρη ακινησία, αλλά για έξυπνη μείωση της επιβάρυνσης. Αναζητούνται εναλλακτικές δραστηριότητες χαμηλής επιβάρυνσης (ποδηλασία, κολύμβηση) που διατηρούν τη φυσική κατάσταση χωρίς να καταπονούν τον τένοντα.

2. Εκκεντρικές ασκήσεις.

Πρόκειται για το gold standard της φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης στη μη καταφυτική τενοντοπάθεια. Ο τένοντας φορτίζεται ελεγχόμενα κατά τη φάση της μυϊκής επιμήκυνσης, προάγοντας την αναδόμηση των κολλαγόνων ινών. Ο φυσικοθεραπευτής σχεδιάζει το πρωτόκολλο (συχνότητα, επαναλήψεις, σετ) ανάλογα με το στάδιο και την ανοχή στο φορτίο.

3. Διατάσεις γαστροκνημίου.

Οι σφικτοί μύες της γάμπας μεταφέρουν επιπλέον τάση στον τένοντα. Οι ήπιες, παρατεταμένες διατάσεις (τόσο με τεντωμένο όσο και με λυγισμένο γόνατο) αποτελούν βασικό συστατικό του προγράμματος.

4. Χειροπρακτικές τεχνικές.

Μαλάξεις εγκάρσιας τριβής (cross-friction massage), κινητοποίηση μαλακών ιστών και τεχνικές myofascial release για αποκατάσταση της ελαστικότητας του τένοντα και του περιβάλλοντος ιστού.

5. Φυσικά μέσα

Ανάλογα με την εκτίμηση του φυσικοθεραπευτή, μπορεί να χρησιμοποιηθούν θεραπευτικός υπέρηχος, laser, ιοντοφόρεση ή μαγνητοθεραπεία για τη μείωση της φλεγμονής και την προώθηση της επούλωσης.

6. Θεραπεία κρουστικών κυμάτων (Shockwave / ESWT)

Ιδιαίτερα αποτελεσματική στην καταφυτική τενοντοπάθεια και στις περιπτώσεις με ασβέστωμα, καθώς συμβάλλει στη διάλυση των αποτιτανώσεων και στην αναστολή της φλεγμονής. Η εφαρμογή της γίνεται σε σειρά συνεδριών.

7. Ορθωτικά μέσα και υποδήματα

Χρήση υποπτερνίου (heel raise) ή ειδικών ορθωτικών πάτων που ανακουφίζουν τον τένοντα από τη μηχανική φόρτιση. Η επιλογή κατάλληλων παπουτσιών για αχίλλειο τένοντα, με μαλακή σόλα, επαρκή απορρόφηση κραδασμών και τακούνι 2-4 εκ., αποτελεί μέρος του θεραπευτικού σχεδίου.

Οι ασκήσεις για την τενοντίτιδα αχίλλειου εφαρμόζονται πάντα υπό φυσικοθεραπευτική καθοδήγηση, αφού ο τύπος και η ένταση εξαρτώνται από το στάδιο της πάθησης. Η λανθασμένη ή πρόωρη εκτέλεση μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα.

• Εκκεντρική ρίψη γάμπας (Alfredson protocol). Σε επίπεδο έδαφος ή στην άκρη σκαλοπατιού, ανεβαίνετε και στα δύο πόδια και κατεβαίνετε αργά με το ένα πόδι. Η αργή εκκεντρική φάση (κατέβασμα) είναι αυτή που φορτίζει θεραπευτικά τον τένοντα. Εφαρμόζεται τόσο με τεντωμένο όσο και με ελαφρά λυγισμένο γόνατο, ώστε να στοχευθούν και οι δύο κεφαλές της γαστροκνημίας.
• Διατάσεις γαστροκνημίου. Με το μπροστινό πόδι λυγισμένο και το πίσω τεντωμένο, ακουμπάτε σε τοίχο και σπρώχνετε την φτέρνα στο πάτωμα για 30 δευτερόλεπτα. Επαναλαμβάνετε 3-4 φορές ανά πόδι.
• Ανύψωση φτέρνας. Ανεβαίνετε αργά στις μύτες των ποδιών και κατεβαίνετε ελεγχόμενα. Ξεκινάτε με τα δύο πόδια και, όταν δεν υπάρχει πόνος, εξελίσσεσαι σε μονόποδη εκτέλεση.
• Ισομετρικές ασκήσεις. Στα αρχικά στάδια οξείας φλεγμονής, όταν δεν επιτρέπονται οι εκκεντρικές ασκήσεις, οι ισομετρικές συστολές της γαστροκνημίας (ώθηση ενάντια σε σταθερή αντίσταση) βοηθούν στη διατήρηση μυϊκής λειτουργίας και στη μείωση του πόνου.

Ήπιος πόνος κατά τη διάρκεια των εκκεντρικών ασκήσεων θεωρείται αποδεκτός (έως 4/10 στην κλίμακα πόνου). Έντονος πόνος ή επιδείνωση μετά την άσκηση σημαίνουν υπερβολική φόρτιση.

Η χειρουργική αντιμετώπιση εξετάζεται εφόσον παρέλθει τουλάχιστον 1 χρόνος συστηματικής συντηρητικής θεραπείας χωρίς αποτέλεσμα, ή σε εκτεταμένη ασβεστοποιό τενοντοπάθεια που δεν υποχωρεί.

Η πρόληψη είναι αναπόσπαστο κομμάτι της αποκατάστασης, και η πιο συχνή παγίδα είναι να σταματά κανείς το πρόγραμμα μόλις υποχωρήσει ο πόνος. Το σώμα χρειάζεται χρόνο για να εδραιώσει τις δομικές αλλαγές στον τένοντα, ακόμα και όταν έχουν υποχωρήσει τα συμπτώματα.

Οι διατάσεις γαστροκνημίου και το πρόγραμμα εκκεντρικής ενδυνάμωσης δεν θα πρέπει να εγκαταλείπονται με την ανακούφιση του ασθενούς, αλλά να συνεχίζονται ως συντηρητική αγωγή, σε χαμηλότερη συχνότητα. Η επιστροφή στην προπόνηση γίνεται σταδιακά, με αύξηση του φορτίου όχι μεγαλύτερη από 10% την εβδομάδα. 

Απότομη αλλαγή έντασης ή απόστασης είναι ακριβώς το μοτίβο που οδήγησε στην πάθηση αρχικά. Τα παπούτσια αξίζουν επίσης ξεχωριστή προσοχή: κάθε 500-700 χλμ. τρεξίματος η σόλα χάνει σημαντικό ποσοστό της απορροφητικής της ικανότητας, συχνά χωρίς να φαίνεται εξωτερικά. Η τακτική αντικατάσταση δεν είναι πολυτέλεια. Η προθέρμανση πριν και η αποθεραπεία μετά από κάθε προπόνηση δεν είναι προαιρετικές. 

Και το πιο ουσιαστικό: μαθαίνετε να αναγνωρίζετε τον πρώιμο πόνο. Ένας ερεθισμός που υποχωρεί μέσα σε 24 ώρες είναι διαχειρίσιμος. Αν ο πόνος μετά την άσκηση επιμένει περισσότερο, ο τένοντας σάς λέει ότι το φορτίο ήταν υπερβολικό για εκείνη τη μέρα.